החל מינואר רשות שוק ההון נוקטת בצעדים משמעותיים המתייחסים לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, זאת בעקבות חשש כי קופות החולים לא יצליחו לעמוד בתשלומים עבור חולים סיעודיים עתידיים לאחר שבשנים האחרונות היתרות בקרנות התגמולים קטנו בסכומים גדולים.
הביטוחים הסיעודיים שניתן היה בעבר לרכוש באופן פרטי דרך חברות הביטוח כבר אינם על המדף מאז שנת 2019, כך שהאפשרות היחידה לרכוש פיצוי למצב סיעודי הינה דרך הביטוח הקבוצתי של הקופות כאשר כל מבוטח משלם פרמיה וכך ניתן לפצות את מי שאכן הופך להיות סיעודי בתוך הקבוצה.
כיום מבוטחים במסגרת כיסוי סיעודי קבוצתי של קופות החולים כ4.5 מיליון אזרחים, ובשנים האחרונות ישנה מגמת עלייה בתביעות הסיעוד. (מגמה זו אינה ייחודית לישראל)
ניתן לציין מספר סיבות לעלייה בגובה התביעות והתשלומים למבוטחים סיעודיים:
- התארכות תוחלת החיים של מטופלים סיעודיים לצד התפתחות טכנולוגיות מתקדמות,
- עלייה בכמות האישורים לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי,
- עלייה במודעות הציבור לכיסוי עצמו.
הרשות החליטה על שינויים שמטרתן לאזן את הקרנות:
- הארכת תקופת האכשרה- תקופת האכשרה תוארך מ3 שנים ל5 שנים, הסבר: ככל ומתגלה אבחנה רפואית בתוך 5 שנים מההצטרפות לכיסוי ובגינה יהפוך המבוטח לסיעודי, לא יהיה כיסוי. (עד עתה תקופת האכשרה עמדה על 3 שנים).
- הפחתה בגובה הגמלה לסיעודי- הפחתה של כ18% מסכום הגמלה החודשית, לעומת סכומי הגמלה לפני השינוי. (לדוגמא מי שהצטרף לביטוח עד גיל 49 במקום גמלה של 6,100 יקבל 5,000) מדובר על סיעודיים עתידיים ולא על מי שכבר אושרה לו גמלה קודם לשינוי.
שינויים נוספים בחידוש ההסכם של הקופות מול חברות הביטוח:
- למבוטחי כללית- בחידוש החוזה מול הראל-הוחלט על עלייה במחיר הביטוח בכ10% וכן תשלום מגיל 18 (עד עתה היה עד גיל 19 ללא תשלום).
- הביטוח הסיעודי של קופת חולים מכבי שהיה מתופעל עד עתה בהפניקס יועבר להיות מתופעל ע"י מנורה (שמתפעלת את הביטוחים הסיעודיים גם של לאומית ומאוחדת) תוך רצף ביטוחי.
הסיבה לכך שהדיון עלה ביתר שאת על הפרק בחודשים האחרונים היא מאחר והגיע מועד חידוש ההסכמים עם חברות הביטוח (המתפעלות את הביטוחים של הקופות) אל מול קופות החולים, ההסכמים נחתמו ב2019 ל5 שנים. כחלק מחידוש ההסכם אפשרה הרשות לחברות הביטוח בעת חידוש החוזה מול הקופות, להפוך למתפעלות בלבד של הביטוחים הסיעודיים (ללא השתתפות ב20% מתשלומי התגמולים מה שהיה קיים בהסכם מ2019 ועד למועד החידוש השנה) בשונה מהסכמים קודמים בין החברות לקופות ההסכמים השנה חודשו לשנה אחת עד תום 2024 ולא ל5 שנים ומטרתן להוות פתרון זמני עד שהממשלה תמצא פתרון ארוך טווח למשבר הביטוחים הסיעודיים.
בדיונים שהתקיימו בכנסת בנושא נשמעו בין היתר קולות הקוראים לפתרון בדמות ביטוח סיעודי ממלכתי בדומה לחוק בריאות ממלכתי, ולנו רק נשאר להתפלל שיימצא הפתרון.
