אחת השאלות הנפוצות שאני נשאלת לגביהן כאשר אני ממליצה למשפחה לרכוש ביטוח בריאות פרטי היא- האם אין כפל עם המענה הניתן במסגרת הביטוח המושלם של קופות החולים?
שאלה זו יש לומר, מוצדקת בהחלט. אנו רוצים בסופו של דבר לנהל את ההוצאות שלנו בצורה יעילה וכחלק מכך לא נרצה כפל ביטוחי. כשהתשובה תהיה ברורה, נצליח לקבל החלטה מושכלת לגבי רכישת הביטוח.
בכדי לענות על השאלה הזו נסתכל על הפירמידה הבאה:
פירמידה זו מציגה את המדרגות להן נהיה זכאים בנושא שירותי הבריאות:
מדרגה ראשונה- ביטוח בריאות ממלכתי לכל אזרח- כל אזרח בישראל זכאי לשירותים אלה, מדובר על שירותי בריאות בסיסים ביותר המסופקים באמצעות קופות החולים ובתי החולים הציבוריים.
הביטוח הבסיסי הממלכתי בדרך כלל אינו כולל חידושים וטכנלוגיות מתקדמות בעיקר בשל עלותם הגבוהה והמענה בו אינו מקיף.וכמובן הוא אינו נותן כיסוי לרפואה פרטית.
מדרגה שנייה- שב"ן: שירותי בריאות נוספים- מעין ביטוח "חצי פרטי" אליו ניתן להצטרף בנוסף על השירותים הבסיסים שראינו במדרגה הראשונה. אלו למעשה המסלולים שאנו מכירים מקופות החולים בשמות שונים כמסלולי "זהב" "פלטינום" וכיוצא בזה.
כיסויים הכלולים במסגרת הרחבה זו לדוגמא: ייעוצים עם רופאים מומחים, רפואת שיניים, רפואה משלימה, בדיקות נוספות בהריון, השתתפות בניתוחים פרטיים ועוד..
בכל קופ"ח יש מספר מסלולים ובכל מסלול מדרגות הכיסויים ותקרות ההשתתפות שונות (לדוגמא: כללית מושלם וכללית פלטינום. מכבי זהב ומכבי שלי וכו..)
מדרגה שלישית הרחבה ביותר- ביטוח בריאות פרטי- הכיסויים הקיימים כיום: ניתוחים פרטיים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ ובחו"ל, השתלות וטיפולים בחו"ל, תרופות שאינן בסל הבריאות ותרופות בהתאמה אישית, ייעוצים עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות, בדיקות הריון, תהליך אבחון בעיה רפואית במסלול מהיר, טיפולי רפואה משלימה, טיפולים בהתפתחות הילד ועוד..
כבר ניתן לראות כי ישנם כיסויים שהוזכרו הן בביטוח השב"ן והן בביטוח הפרטי, אם כן מהו בכל זאת ההבדל ביניהם?
ביטוח בריאות פרטי הוא כמעט מעין "כרטיס אשראי פתוח" לרפואה הפרטית בישראל ולרפואה מתקדמת.
אם ניקח לדוגמא את נושא הניתוחים הפרטיים בארץ- ההשתתפות העצמית גבוהה הרבה יותר בשב"ן כאשר בביטוח הפרטי לרוב מדובר במימון מלא או בהשתתפות עצמית נמוכה.
דוגמא נוספת, בטיפולים מחליפי ניתוח לרוב אין כיסוי בקופות החולים. לעומת זאת בביטוח הפרטי ניתן מענה מלא לטיפול שיוגדר כמחליף ניתוח.
הנה כמה הבדלים עיקריים בין השב"ן לביטוח הפרטי:
כיצד נקבל החלטה אילו כיסויים לרכוש?
הבשורה הטובה היא שבשנים האחרונות (בשונה מביטוחי הבריאות הפרטיים הישנים יותר) ניתן "לפרק את החבילה" והצטרפות לביטוח לא מחייבת את רכישת כל הכיסויים. מה שמאפשר לבנות חבילה מותאמת.
כמובן שלכל כיסוי ישנה חשיבות גבוהה היות ומדובר בבריאות שלנו. אך עם זאת אנו רוצים לקנות ביטוח התואם ליכולת הכלכלית שלנו. זוג צעיר לעיתים מתקשה לרכוש ביטוח בריאות מלא על כל רבדיו ויעדיף בשלב הראשון חבילה בסיסית יותר. עם השנים כאשר היכולת הכלכלית מתייצבת יוכלו לבצע השלמה לכיסויים החסרים.
במקרה כזה כדאי לקנות ראשית את הכיסויים אותם נגדיר כיסויים מצילי חיים ולהם אין מענה במסגרת הביטוח בקופות החולים: תרופות שלא בסל ותרופות בהתאמה אישית, ניתוחים ומחליפי ניתוח בחו"ל, השתלות וטיפולים בחו"ל. חבילה זו הינה לכל כיס- היא הבסיסית ביותר וגם הזולה יותר- כבר עכשיו וודאו שיש לכם אותה!
בשלב הבא ייכנסו כיסויים נוספים כמו: ניתוחים ומחליפי ניתוח בארץ, ייעוץ עם מומחה, בדיקות אבחנתיות ועוד.. הסבירות לממש בהמשך כיסויים אלה גבוהה יותר לעומת הכיסויים הקודמים ולכן מדובר בכיסויים יקרים יותר. על בריאות לא מתפשרים ובעת הצורך נרצה לוודא כי המענה שנקבל יהיה האיכותי ביותר, המתקדם ביותר והמהיר ביותר. מענה זה יינתן באמצעות כיסויים אלה.
לסיכום,
רכישת ביטוח פרטי יכולה להשפיע בהחלט על עתיד בריאותנו ובריאות המשפחה, עם זאת חשוב להתייעץ לפני קבלת החלטה,מה שנכון עבור חבר לעבודה לא בהכרח נכון עבורכם.
רוצים לקבל הכוונה בבחירת ביטוח בריאות? רוצים לקבל חוות דעת על ביטוח קיים?
