כיסוי לניתוחים בביטוח פרטי: עדכונים חשובים בעקבות רפורמה בביטוחי הבריאות

נתחיל מהסוף, אם אתם מחזיקים בביטוח בריאות פרטי הכולל כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון (כיסוי מלא לניתוחים פרטיים בישראל) שנרכש מ-01/02/2016 , בקרוב אתם צפויים לקבל מכתב מחברת הביטוח.

המכתב יגיע אליכם לקראת חודש 06/2024 ובו חברת הביטוח עתידה לעדכן אתכם כי ככל והנכם מבוטחים בכיסוי מלא לניתוחים (ניתוחים מהשקל הראשון) אתם תועברו באופן יזום ע"י חברת הביטוח לכיסוי ניתוחים משלים לקופת החולים.

כל זאת קורה בעקבות רפורמה שנכנסה לתוקף ב10/2023 ומטרתה העיקרית היא לפתור סוגיות הנוגעות בכפל ביטוחי הקיים לעיתים בין הכיסויים הנרכשים במסגרת ביטוח בריאות פרטי לבין המענה הניתן במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים (כגון: כללית פלטינום/מושלם, מכבי זהב/שלי וכד) ולמנוע תשלומים מיותרים של ציבור המבוטחים.

יש לי ביטוח בריאות- האם הרפורמה חלה עלי?

הרפורמה תחול בשני מצבים:

1. מי שקיים לו כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון ובלבד שנרכש החל מ01/02/2016.
2. מי שאין לו ביטוח בריאות פרטי ומעוניין לרכוש כיסוי חדש.

יש לי כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון החל מ01/02/2016, כיצד השינוי ישפיע עלי?

כפי שצוין בתחילת הדברים, אתם עתידים לקבל מכתב מחברת הביטוח לקראת 06/2024 (מועד בו חל חידוש אוטומטי לכל פוליסות הבריאות שנרכשו אחרי 02/2016) על שינוי יזום של חברת הביטוח בכיסוי ניתוחים מהשקל הראשון בפוליסה שלכם והעברתו לכיסוי ניתוחים משלים שב"ן (משלים לקופת החולים).

מהי משמעות המכתב ומהן האפשרויות העומדות בפני?

ההבדל העיקרי בין שני סוגי הכיסויים לניתוחים הוא חלוקת מימון הניתוח בין חברת הביטוח והקופה- כשבכיסוי ניתוחים מהשקל הראשון המימון מבוצע באופן מלא ע"י חברת הביטוח ללא מעורבות הקופה, ובכיסוי משלים שב"ן המימון יחולק בין הקופה וחברת הביטוח באופן שהקופה תממן את הסכום המכוסה בהתאם לתנאי הביטוח המשלים (פלטינום, מכבי שלי וכד..)  וכל סכום שיישאר לתשלום מעל הסכום ששולם ע"י הקופה תשלים אותו חברת הביטוח.

למרות השינוי הצפוי תהיה נתונה בידכם הבחירה (ובהתניה של פנייה חתומה לחברת הביטוח תוך פרק זמן מוגבל) לבחור להישאר בכיסוי ניתוחים מהשקל הראשון גם לאחר 06/2024. אם תבחרו בכך עליכם לדעת כי צפויה התייקרות בכיסוי זה.

דגש חשוב- מי שלא משלם עבור ביטוח משלים בקופה לא יכול להיות מבוטח בכיסוי ניתוחים משלים! ולכן רצוי להודיע ע"כ לחברת הביטוח ויש להישאר בכיסוי ניתוחים מהשקל הראשון. (החברות והקופות יקיימו ממשק ביניהן להעברת הנתונים אך רצוי שלא להסתמך על כך ולהודיע לחברת הביטוח)

אין לי ביטוח בריאות ואני מעוניין לרכוש כיסוי- כיצד הרפורמה תשפיע על ביטוחי הבריאות החדשים?

ראשית מאז כניסת הרפורמה לתוקף ובשל היערכות הנדרשת מחברות הביטוח בהתאם לדרישות הרפורמה, נכון ל 01/2024 טרם חזרו כל החברות הביטוח לשווק ביטוחי בריאות ורק מספר מועט של חברות מציעות במועד זה רכישה של ביטוח בריאות חדש או הרחבות כיסויים בביטוח קיים.

פוליסות הבריאות החדשות חולקו למספר רבדים. כדי לרכוש כיסויים בביטוח בריאות יש לרכוש קודם כל את הרובד הבסיסי. הרובד הבסיסי מהווה תנאי לרכישת כיסויים נוספים והוא מרכז כיסוי לקטסטרופות רפואיות וכולל שלושה כיסויים: תרופות שאינן בסל הבריאות ותרופות בהתאמה אישית, ניתוחים ומחליפי ניתוח בחו"ל, השתלות וטיפולים בחו"ל.

ככל ותרצו לרכוש כיסויים נוספים כגון: ניתוחים בישראל, ייעוצים עם מומחים, בדיקות וטכנולוגיות מתקדמות וכד.. תדרשו קודם כל להחזיק ברובד הבסיסי (שלא היה מותנה בעבר).

שינויים נוספים בכיסויים חדשים בעקבות הרפורמה: ישנה גמישות לגבי "פיזור" של רכישת הכיסויים בכמה חברות ביטוח שונות, שינוים במסלולי ההנחות (הנחות נמוכות יותר לטווח ארוך יותר) חיזוק של תהליך בדיקת כפל ביטוחי קודם לרכישה.

נסכם, אם אתם בעלי כיסוי ניתוחים ורכשתם אותו אחרי 02/2016 אתם עתידים לעבור לכיסוי ניתוחים משלים לקופה כל עוד לא ביקשתם אחרת, כמובן שאנחנו ממליצים להתייעץ איתנו לפני קבלת ההחלטה.

אם אין ברשותכם ביטוח בריאות פרטי, אל תישארו כך, כיסוי לביטוח בריאות פרטי עשוי להציל חיים! פנו אלינו על מנת שנבנה לכם חבילת ביטוח בריאות בהתאמה לצורך אישי.

לשאלות בנושא הרפורמה, ביטוחי בריאות והצעה לביטוח בריאות פנו אלינו למייל:

[email protected]  או התקשרו 0506065861